第十七章 当心：可能含有抗生素（1/2）

抗生素信息通常不会出现在食物营养标签上，但实际上它们应该被标出来。人们或许不知情，但所有人都暴露于抗生素的作用下。这是一百万年来人类的生活环境发生的巨变之一，但直到五十年前才真正开始产生影响。1928年苏格兰人亚历山大·弗莱明（alexander fle）偶然发现霉菌生成了能杀死细菌的物质，那时他可能从没想过现代社会将会如此依赖这种物质。现在人们称之为青霉素。

事实上，费莱明没有预见到霉菌制成药物的巨大潜能。是他的同行霍华德·弗洛里（howard florey）和恩斯特·钱恩（ernst cha）实现了青霉素的提纯，并且在危重感染的患者身上开展了临床试验，此前这些感染往往被认为无药可治。早期提纯出来的青霉素非常宝贵，他们甚至会回收患者的尿液，稍加净化后给下个病人使用。之后在二战时伦敦遭遇空袭期间，他们离开伦敦，在美国开始工业化生产青霉素，以供盟军使用。

抗生素取得了巨大的成功，挽救了遭受致死性感染威胁的几百万患者的生命。战后医生们预言抗生素的运用预示着所有人类感染的终结。

身为dj和电视红人的阿兰娜和丽莎是一对26岁的双胞胎（the ac s），事业成功，生活幸福。她们来自苏格兰，两人都是金发，浑身洋溢着活力。她们是同卵双保胎，因此长得很像。不过尽管外貌相似，两人的差异却比想象中大得多。她们的身高相近，体重差不多，都是95英石。不过丽莎的臀部更丰满一些，而且她曾经在半年的时间长了2英石。丽莎现在喜欢进行规律运动以控制体重，阿兰娜则对运动不感兴趣，喜欢练高温瑜伽来健身。阿兰娜觉得5：2断食很容易做到，并用这个方法来控制体重，而对丽莎来说，不按时进食的话她简直会发疯。

她们俩的性格也大不一样。阿兰娜曾经是比较害羞的那一个，她更务实，情绪也更稳定，而丽莎有时候会有些神经质，有阵发性强迫症的倾向。她俩的父亲在打高尔夫球时因为心脏病发作离世，年仅58岁，面对这一噩耗，她们的反应截然不同——阿兰娜坦然面对，但偶尔会情绪崩溃，丽莎则拒绝接受这个事实，低落萎靡。她们一直不明白为什么她们如此相似却又如此不同。

她们在苏格兰长大，17岁之前都住在同一个房间里，尽管她们经常吵架但仍然是彼此最亲密的朋友。6个月大的时候，她们身体都不大好，先是因为支气管炎住院，后来又因为反复复发的中耳炎和扁桃体炎使用了多个疗程的抗生素。4岁时阿兰娜因为反复发作的膀胱炎频繁长时间住院，并且持续服用抗生素近2年。之后不久，她就患上了青少年关节炎，这是一种遗传性自身免疫性疾病，侵害全身多处关节，引起关节肿胀和僵硬，造成极大的痛苦。阿兰娜服用大量药物控制住了病情，能够正常生活，在她16岁的时候病痛奇迹般地消失了。

让医生觉得奇怪的是，丽莎从来没有患过关节炎，不过离家后不久，她就长了严重的痤疮，她已经过了长痤疮的年纪，因此这出人意料。阿兰娜却从没长过痤疮，这很奇怪，因为双胞胎研究表明痤疮是最容易遗传的病症之一。丽莎的痤疮非常严重，医生开了几个月的二甲胺四环素（ocycle），后来又加了其他更强效的抗生素，最后才控制住。一年后，丽莎又得了膀胱炎和肾炎，此后多次复发，每次都需要使用长疗程的抗生素。医生甚至建议她终生服用抗生素。

从成长经历来看，她们拥有巨大差异的可能原因之一就是抗生素。如果不是儿时因为反复感染经常使用抗生素杀死了从母亲体内获取的肠道微生物，阿兰娜可能不会得关节炎。抗生素可能影响了她的免疫系统，说不定还是她喜欢练高温瑜伽的原因。同样，丽莎的迟发性痤疮虽然与遗传有关，但主要还是由于细菌大量繁殖及身体的过度反应引起的，之后容易肾脏感染可能也是由肠道菌群紊乱所造成。她们什么都吃，从腌蛋到肉馅羊肚（haggis），从薯片到寿司。过去她们上厕所的时间都一样，不过现在尽管吃的一样，生活方式也一样，她们的排便规律和习惯都大不相同。在检测了她们的肠道菌群后我们发现，她们体内常见细菌的比例都不一样。总的说来她们就像两个毫无关系的人一样，只有一小部分细菌是相同的。这也意味着抗生素治疗完全抹去了她们出生时相同的遗传物质所带来的相似之处。

把抗生素当糖果吃

仅在美国，医生每年就开出25亿抗生素治疗处方，而最新研究表明尽管英国管理机构严正警告全科诊所不要滥用抗生素，抗生素的使用率仍在上升。早在1999年全科初级保健医就收到警告，应该减少抗生素的用量，对于中等程度细菌感染和病毒感染不要用抗生素。医生对此置若罔闻——事实上滥用的情况变得更严重了。2011年抗生素使用率上升了40，医生给一半以上有咳嗽和感冒症状的病人开了抗生素。这些都是由病毒感染引起的，抗生素对其无效。还有约占1/10的医生更加儿戏，可能是应病人的要求或者想让病人尽快出院，给97的病人开了抗生素。

过去三十年间，有抗生素使用情况记录的国家全都出现了抗生素使用的增加。而医生开出的抗生素40是完全无效的，原因我们刚说过。 [372] 抗生素滥用的情况在所有国家都存在，但是像瑞典和丹麦这些拥有管理良好的集中式医疗保健制度的国家使用最少——按照人均计算，只有美国人用量的一半。他们也更多地选用非广谱抗生素，这些抗生素能更好地选择性地杀灭细菌，在不影响疗效的基础上减少对肠道微生物的副作用。 [373]

独立机构的分析表明，甚至在极少数情况下，即使在确定存在细菌感染，抗生素的作用也微乎其微。例如早期使用抗生素治疗咽喉炎或鼻炎，只能让症状提早一天消失。对某些人来说这一效果是有意义的，可前提是抗生素没有任何副作用。

致死性的治疗

阿伦2岁时第一次需要抗生素治疗。他妈妈没多想，因为她自己小时候也用过很多次抗生素，她觉得抗生素安全有效。她从没想过会有严重的副作用。

噩梦开始于一天晚上，阿伦在外面玩耍后身上出现了好像蚊子叮咬的小包。他进来后，妈妈给他患处涂上了止痒的治疗虫咬的药膏后就哄他睡觉了。第二天，小包看起来红红的，发炎了，开始朝腿的上部扩散。因为太晚没法去看他自己的儿科医生，妈妈带他去了当地医院的急诊，医生给他注射了一针头孢曲松（ceftriaxone）。这是一种强效的头孢菌素（cephalospor），广泛用于多种不明细菌感染。为了保险起见，医生还开了另外一种抗生素——复方新诺明（bactri）糖浆（两种抗生素的混合制剂），并让他按方案连续治疗10天。

服药后阿伦的腿很快开始好转，可是他出现了严重的腹泻。妈妈没太担心，她知道这是抗生素的一种常见副作用。可腹泻很严重，一直持续，接下来她发现大便中带血。她带阿伦去医院，进行了大便化验后，被告知检查结果表明难辨梭状芽孢杆菌（cdiff）阳性，阿伦得了伪膜性肠炎（pseudo-brano litis）。这是一种严重的结肠炎。医生又给他开了另一种抗生素甲硝唑——治疗由难辨梭状芽孢杆菌引起的伪膜性肠炎的一线药物。开始治疗后头几天，他的肠炎很快好转了。可疗程的最后一天，腹泻又出现了。医生又开了同样的药，而同样的情况又一次出现。

“医生建议我们去看一位儿童消化科专家，”阿伦的母亲说，“可是要等漫长的一星期才能排上号。我整个人都吓坏了，赶紧给医生打电话。阿伦的情况那么糟糕，我无法想象要等那么长的时间。他的体重快速下降，整个人看起来病恹恹的。在为了弄清楚他的病情查询资料的过程中，我了解到有一种罕见的严重并发症会导致结肠破裂，而且往往致命。医生说他也无计可施，并且建议我要是实在太担心就带阿伦去儿童医院住院。我担心得几乎发狂，整整两夜没睡。后来，他奇迹般地开始好转——我永远无法知道是什么原因——但他也可能就那样死去。人们应该要了解抗生素会造成这些严重的副作用。”

有一些孩子就没有这样幸运了。罹患这种肠炎的儿童中有半数丧失生命，因为抗生素造成的破坏太严重，免疫系统和肠道屏障都彻底失去了功能。这种情况常见于抗生素的使用使结肠微生物的数量大大减少的情况中：微生物多样性降低，保护性细菌的作用减弱，一种致病性的难辨梭状芽孢杆菌大量繁殖，在肠道占据了主导地位。这是一种可怕但罕见的副作用，发生率约为十万分之一。用奶粉喂养的婴儿患病风险较高，因为他们缺少从富含益生元的母乳中获取的多种多样且有益健康的细菌例如双歧杆菌。这些细菌能增加他们抗感染的能力，而且能减少过敏的发生。 [374]

我们每年应用几百万例抗生素，这些广谱抗生素在杀灭致病菌的同时也给其他细菌带去了灭顶之灾，随之而来，难辨梭状芽孢杆菌感染以及抗生素的耐药越来越多。这警示了我们抗生素滥用、毫无必要的应用，有着可怕而隐蔽性的后果。

无菌分娩可能带来的问题

3岁以前是形成能维护健康的核心菌群的关键时期。遗憾的是，人们丝毫不考虑对微生物的影响，在围产期大量使用药物。给轻微尿路感染的孕母开抗生素的情况很普遍，而过去三十年来，给剖腹产前的产妇静脉滴注强效广谱抗生素头孢菌素，预防发病率为1～3的产后感染更成为了常规。这种药物可以透过胎盘影响胎儿，并且进入乳汁中，可能还有其他更严重的副作用。 [375]

我支持在某些情况下施行剖腹产。我母亲怀孕后期出现了胎盘供血不足，紧急剖腹产挽救了我的生命。当时的我是一个孕30周的早产儿，体重4磅，是个小不点，要是我早出生几年，可能没有存活的希望。25年后，我在科尔切斯特附近的一家小型医院为胎儿接生，惊奇地发现我正是给几十年前在凌晨3点从家中赶到医院为我接生的医生做助手，我以这样一种奇特的方式表达了我对他的感激之情。我曾经在我的出生证明上看到过他的名字——奇怪的是，他好像没有认出我来。

能挽救生命的紧急剖腹产是必要的，可选择性的剖腹产就完全是另一回事了。

欧洲不同国家的剖腹产率差异很大。2010年意大利毫无意外地以38的剖腹产率高居榜首，而希腊等国家剖腹产率更有可能超过50。自2000年以来，各个国家的剖腹产出生率都增加了，从北欧到南欧剖腹产率大致呈梯度上升，英国以23的剖腹产率居中。欧洲剖腹产率最低的——同时可能也是发达国家中最低的，自20世纪80年代以来这些国家的情况几乎没变——是一些“贫瘠”的国家，其中荷兰剖腹产率只有14，紧随其后的是北欧国家。这一数字可能代表着较合理的剖腹产率，其他国家可以此为参照。

1968年美国剖腹产出生率只有4，现在接近1/3，每年有130万台剖腹产手术。 [376] 不同地区间这一数据可相差10倍，从一些小镇的7，到纽约的50，再到波多黎各的60。 [377] 那些妊娠风险最低和无力承担手术费用的较贫穷国家，例如巴西（45）和墨西哥（37），剖腹产开展得反而最多。执行独生子女政策的中国也受到这一风潮的影响。在中国剖腹产成了主要的分娩方式。 [378] 外观、经济和文化原因可能都与这些地区差异有关，但最重要的可能还是医生的选择，有了剖腹产手术，医生再也不用凌晨2点醒来，还有时间精进自己的高尔夫球技术。

双倍麻烦

30岁的玛丽亚是一个孩子的妈妈，她正期待着一对双胞胎的出生。她在医院工作，所以对整个流程很清楚。医生们讨论决定她应该在怀孕37周时接受剖腹产手术。预定的日子终于到了。之前她禁食了几天，服用了一些灌肠剂来排空肠道。手术室里挤满了工作人员，她的丈夫身穿手术服，戴着口罩，紧张不安地站在她身边。另一端，一道布帘将医生团队与他们隔开。

医生对她施行了轻度麻醉和硬膜外阻滞麻醉（epidural jection）。当医生告诉她生下了两个健康的男婴时她终于放下心来，在孩子被抱走之前匆匆看了孩子一眼。30分钟后缝合完毕，她才第一次将两个小小的包裹抱在怀里。他们比正常婴儿轻，但没有任何危险——体重都在2千克以上。他们看起来就像是从一个模子刻出来的。

开始母乳喂养后，两个婴儿都慢慢地增加了体重。一个星期后，情况发生了变化。胡安体重长得没有马可多，也更爱哭。2个月后，被母乳喂养所累的玛丽亚决定添加奶粉，两个孩子都接受了奶粉。不过胡安长得还是慢一些，夜里更不爱睡，会一阵阵哭闹（lic）。2岁的时候，马可是一个胖乎乎的快活小男孩儿，胡安则瘦小一些，心事重重的模样。玛丽亚带胡安去看医生，医生让她不用担心。

后来医生建议给马可喝豆奶，怀疑他可能有乳糖不耐受。改喝豆奶后，他的体重起初有所增加，随后就出现了一些奇怪的过敏症状。他们俩的个头差得越来越明显。玛丽亚带他们去做了dna测试。测试结果表明他们的确是同卵双胞胎。他们的遗传物质完全相同，以同样的方式抚养长大，为什么体重差异那么大，医生和家人都想不出原因。

和所有新生儿一样，刚出生时，这对双胞胎肠道里没有任何微生物。在被来自母亲和周围环境的微生物定植的过程中，肠道内逐渐形成微生物群落，同卵双胞胎与异卵双胞胎或单独的个体相比，微生物菌落组成更相似，但并非完全相同。不过剖腹产出生的双胞胎和顺产的相比，肠道菌落组成的差异更大——因为一些奇奇怪怪的原因。比如出生后受到何种对待可能有巨大的影响。

回到胡安和马可的例子。剖腹产的过程是无菌的。但双胞胎被取出后，分别交给了不同的护士。表面上看起来，护士也是无菌的，但其实尽管经过了严格的洗手消毒并且穿了无菌手术服，护士身上仍充满微生物，这些微生物通过她们的头发、皮肤和口唇四处播散。在给婴儿称重、作标记和穿衣服的过程中，护士将这些全新且多样的微生物带到了双胞胎体内。这些进入双胞胎口中和肠道的“外来”微生物和从母体内获得的微生物可不相同，后者才是演化过程意料之中的。因此在他们重回母亲的怀抱前，这些双胞胎就带上了独特的微生物印记，这不仅会影响他们对食物的耐受情况，也会决定他们的一生。

在顺产过程中，首先定植于婴儿肠道的是来自母亲产道包括阴道、尿道和肠道的微生物，随后是皮肤表面的微生物。对婴儿形成独特而复杂的肠道环境来说，头三年至关重要，而这些微生物则为这头三年提供了良好的开端。这些微生物群落对于人体发育特别是对免疫系统功能来说非常关键，而免疫系统恰是需要实际操练来完善的。阴道微生物在怀孕期间会发生巨大变化，为生产做准备，一旦组成改变，有可能引起早产。而剖腹产的婴儿在未接触到这些细菌前就被从母亲体内取出了。

研究表明出生后24小时，剖腹产和顺产的婴儿，肠道微生物就表现出很大差异。最明显的是剖腹产婴儿肠道内没有来自母亲阴道的有益菌乳酸杆菌，取而代之的是葡萄球菌和棒状杆菌（rynebacteria）等来自皮肤表面的细菌。 [379] 这些细菌并不都来自母亲，剖腹产婴儿体内的细菌来自手术室里的医生护士，如果准爸爸没有吓昏过去的话，也有一部分来自他。

因此在出生后几个小时，剖腹产婴儿体内关键细菌的种类发生了变化，这一改变会持续至少三年，甚至终身。即使在开始母乳喂养后，乳酸菌和双歧杆菌等益生菌也更不容易在剖腹产婴儿肠道内定植。 [380]

剖腹产婴儿更容易患过敏症

同样重要的是，肠道微生物紊乱的剖腹产婴儿，免疫系统也受影响，他们更容易患肠道病和过敏症，特别是对食物过敏。 [381] 几乎所有的流行病学研究（观察性研究，而不是临床试验）都表明剖腹产婴儿食物过敏和哮喘的发病率会升高20。 [382] 母亲本身患有过敏症的话，婴儿的风险更高——可能会高达7倍。研究人员在常规和急诊剖腹产的婴儿身上都发现了同样的高风险，这减少了其他因素可能引起的偏倚，也使研究结果更为可信。

剖腹产这项了不起的技术——不通过自然方式生产——将1/3婴儿带到人间，它与自然的伟力相冲突，而在此之前人们并没有意识到自然生产的重要意义。